治愈白癜风光疗费用 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/130929/4265585.html”急重症世界翻译组“出品，作者：张松
四川省中医紧急医学救援队副队长
成都中医药大学重症医学科副主任医师
成都中医药大学首届大学生创新实践导师
原作者：HeidiJ.Dalton;RobertA.Berg;VinayM.Nadkarni;PatrickM.Kochanek;SamuelA.Tisherman;RaviThiagarajan;PetaAlexander;RobertH.Bartlett
摘要心肺复苏术的历史和重症医学会有很多共同点，因为重症医学会的许多创始人都专注于了解和改善心脏骤停的结果。我们回顾了心肺复苏术的历史、现状和未来。
复苏的概念可以追溯到圣经时代，当时创世记说“上帝主将生命的气息吹在他的鼻孔里，人就成了有生命的人”。从那时起，人们一直在努力使人们从不断发生的看似必然死亡的心脏或呼吸骤停中复活。从重症监护医学学会（SCCM）成立之初，PeterSafar、MaxHarryWeil和WilliamShoemaker等巨头加强了复苏研究领域，并将重症监护作为一个亚专业应运而生。在接下来的几页中，我们将从心肺复苏(CPR)研究的起点开始，到目前改进复苏技术的方法，研究神经保护的救援疗法，了解失血性创伤复苏的新内容，最后，研究如何使用机械循环支持为难治性骤停患者开辟了复苏的新前景（图1），旅程愉快！图1.多年来复苏方面的进展。
AHA=美国心脏协会，CPR=心肺复苏，ECMO=体外膜肺氧合，ECPR=体外CPR，NIRS=近红外光谱，RCT=随机对照试验，SCCM=重症医学会，VA-ECMO=静脉-ECMO.
过去半个世纪SCCM和CPR交织的历史
我们的重症监护医学(CCM)领域专注于呼吸衰竭、循环性休克和危重神经损伤的预防、识别和治疗。心脏骤停(CA)是同时发生严重呼吸、循环和神经系统损伤的典型例子，CPR已将这一普遍致命的事件转变为可治疗的重症监护问题。因此，前两位SCCM主席MaxHarryWeil和PeterSafar是现代CPR发展的先驱和国际领导者。在SCCM的前50年中，我们的团队和成员一直站在CA的预防、认可和治疗的最前沿。年代后期，Kouwenhoven等人发现封闭式胸部心脏按压可以有效延长心室颤动(VF)CA犬潜在成功复苏的时间，然后证明这种创新干预可以挽救CA患者的生命。Safar等人研究同时表明，口对口人工呼吸是急性呼吸衰竭的有效干预措施。然后，这些创新者和其他人将这两种技术结合为CPR众所周知的ABCs（气道、呼吸、循环）。Safar和Nicholas也支持心肺脑复苏的概念，其中包括高级生命支持和CA后监护，重点是在生存后的最佳神经功能结局。他的脑复苏临床试验小组在CA基线患者中发起了随机对照试验。他的研究为现代CA后监护奠定了基础，包括优化血流动力学支持和心跳骤停后的低温治疗(TH)。MaxHarryWeil是年SCCM的第一任主席，他是一位心脏病专家、生物医学工程师、飞行员和重症监护医师，他的早期研究侧重于循环休克（包括感染性休克）的监测、初始分类和基于病理生理学的治疗。年代，为了改善休克的复苏，Weil博士发明了移动式急救车，这是现代救护车的前身。在他的同事和CCM新兴领域的先驱HerbertShubin博士死于突发性CA之后，Weil博士将他的研究重点转向了CPR，促进我们对CPR血液动力学的理解取得了重大进展，包括在CPR期间使用呼气末CO2，心脏骤停后心肌功能障碍、CPR期间和之后的心肌生物能量学、随时间推移的VF波形特征、CPR力学、徒手CPR、CPR期间血管活性药的利弊、机械CPR以及CPR期间的微循环。在年的WolfCreekCPR研究人员会议上，Weil博士发表著名讲话，他说：“在没有测量效果的情况下执行CPR就像在没有高度测量的情况下驾驶飞机一样”，从而鼓励了测量CPR有效性的技术：包括有创性动脉舒张压、冠状动脉灌注压、呼气末CO2、CPR力学测量（深度、频率、胸外按压分数）和近红外光谱等技术的发展。到世纪之交，具有里程碑意义的美国国家医学科学院出版物“人非圣贤孰能无过”引发了人们对医疗保健过程和结果往往不理想的担忧，从而引发了患者安全运动和对数据驱动质量改进的需求。重症监护专家通过开发院内CA登记（包括美国心脏协会的GetWithTheGuidelines-Resuscitation和SCCM的“ProjectIMPACT”）扩展了这种方法，以评估院内CPR的有效性和潜在的质量改进机会。我们了解到，院内CA出现的数小时之前就有潜在可干预的预警信号，从而激发了快速反应小组（也称为医疗应急小组）的发展，以预防CA发生；除颤时间是院内VF所致CA存活率的主要决定因素，并且在30%的心脏骤停中，除颤时间延迟超过3分钟；与白天和工作日的心脏骤停相比，夜间和周末CA的生存结果更差；医院的CA结果差异很大；避免中断胸外按压与更好的结局相关；体外膜氧合辅助CPR(ECPR)可以挽救高度选择的人群的生命。正如在重症监护的许多领域一样，我们已经了解了很多以病理生理学为重点的方法来提高CPR和高级生命支持的成功率，但在应用于现实世界时却对治疗失败感到失望。尽管早期实验数据表明硫喷妥钠和钙通道阻滞剂在CPR患者中有神经保护作用，但在随机对照试验中，两者均未改善结果。同样，初步数据表明，CA的溶栓治疗可以改善预后，因为许多心脏骤停是由于急性冠状动脉和肺动脉血栓形成，但一项大型随机对照试验显示并没有益处。此外，以前在CPR期间使用的标准药物疗法、碳酸氢钠和钙剂，一直都与更差的结局相关，不再常规推荐，除非特殊情况。争议还延伸到肾上腺素（CA治疗的药理学基石）的益处与潜在不良反应：尽管CPR期间的肾上腺素可提高自主循环(ROSC)的恢复率和存活率，并具有良好的神经系统结果，但肾上腺素也可提高存活率具有不利的神经系统结果，尤其是在高剂量或复苏后期使用时。心肺复苏期间肾上腺素的最佳剂量和频率是重要的知识空白。甚至气道和呼吸干预也存在争议。徒手CPR（即无人工呼吸）是成人初始旁观者CPR的有效方法。令人失望的是，CPR期间辅助通气的气管插管与儿童和成人的较差结局相关，可能是因为中断了潜在挽救生命的胸外按压。严格的临床研究不断发现这些争议和失败的治疗尝试，并给CPR和高级生命支持的循证指南提供证据。更好地整合临床前和临床研究以及基于国际性团队的研究方法可能有助于促进最佳监护标准的应用和新疗法的开发。令我们集体惊讶的是，我们了解到，在美国，与院外CA相比院内CA的专业CPR运用的更多。院内CA最常发生在美国的ICU环境中（60%的成人和95%的儿童）。此外，重症监医院标准团队的重要成员。因此，重症监护医师参与并负责大部分院内CA的监护。在过去的20年里，由于重症监护团队的努力，美国住院CA救治成功的比例在成人中从15%提高到27%，在儿童中从14%提高到43%。正如Safar和Weil教授所认可的那样，CA后监护是最佳心肺脑复苏的重要组成部分。21世纪的复苏后监护侧重于识别和治疗CA的根本原因，解决特殊复苏情况，实现血流动力学和呼吸支持目标，以及有效部署神经保护策略，包括目标温度管理(TTM)在过去的20年里，越来越多地使用新的重症监护的科学工具来实现高质量的心肺脑复苏，包括“即时”原位CPR培训、CA后监护团队和跨学科汇报项目。尽管CA后生存率有所增加，但我们的许多幸存者患有重症监护后综合征和其他长期神经和功能疾病。在接下来的50年里，SCCM的领导者将继续站在CA的预防、识别和治疗的最前沿。Weil和Safar博士将为我们迄今为止的成功感到自豪，但他们会挑战我们重新构想和转变我们的科学和临床方法，以防止大多数患者发生CA，并改善少数经历了CA的人们的生存和功能结局。CA的神经保护
尽管尚未开发出一种成功的神经保护剂来治疗CA，但在过去50年中，脑复苏的神经保护作用取得了很大进展。事实上，脑复苏的整体概念方法已经发生了根本性的变化。在我们这个领域的早期，脑复苏的重点是找到一种单一的药剂，一种灵丹妙药，它可以对损伤和神经元具有普遍保护作用。现在很清楚，个体中枢神经系统损伤具有非常不同的病理学！事实上，病理学中的表型分析已经成为当前神经保护的前沿。我们还认识到，不同的神经元，即使是那些对缺氧缺血性损伤（例如发生在CA中的那些）选择性敏感的神经元，也可能需要特定的方法。同样，神经元连接问题必须考虑到治疗方法中，将急性治疗与靶向和优化康复联系起来似乎也是一个重要的治疗机遇。对于一般复苏监护，一个已经出现的公理是“更多治疗”的经验通常并不是最佳的。这已经通过使用两种复苏基础，即氧气和肾上腺素来证明。最初基于Vereczki等人开创性的临床前研究，滴定氧气——特别是在复苏期间和复苏后早期——似乎是谨慎的。高氧通过丙酮酸脱氢酶的硝基化和线粒体脂质（即心磷脂）的氧化损伤线粒体。同样，尽管在CPR期间使用肾上腺素会增加ROSC的发生率，但总体的神经系统结局并未达到良好的改善。肾上腺素在复苏中对于神经系统有害后果的全面了解仍有待进一步确定；然而，已经明确会对脑微循环产生不利影响。复苏后微循环的综合评估再次引起人们的兴趣。使用双光子显微镜检查实验CA后的大脑微循环，经典的无回流现象可能会限制再灌注，而周细胞产生的毛细血管网络中的二次收缩可能代表一个目标。正在研究细胞色素P抑制剂和亚硝酸盐等疗法以针对这种机制——这可能代表一种允许安全使用肾上腺素的方法。治疗由CA引起的缺氧缺血性脑病的最重要突破是使用TH或TTM。TH在新生儿复苏方面的益处最大，但TTM的使用对CA后婴儿、儿童和成人的临床管理产生了深远的影响。在成人中，按照年HACA和Bernard等人发表的论文，TTM是标准的监护措施。随后的调查表明，预防复苏后发热可能起重要作用，而不是降温，因为体温设定为36℃的患者受益。Hickey等人的开创性报告提出了复苏后发热的潜在有害影响。尽管随后的一些试验是否定的，但最近再次证明了TH对成人的益处，这次是在不可电击心律时心跳骤停的情况下。目前，正在研究以不同程度的低温药理学增强TTM的效用。一些最有趣的研究包括放大冷休克反应的神经保护方面的方法，例如使用蛋白质，如成纤维细胞生长因子-21。此外，鉴于其在神经重症监护中的潜在应用，使用替代疗效标志物（例如血清生物标志物）可能有助于优化TTM。其他先进的试验设计也可能是优化TTM的温度、时间和持续时间所必需的。神经元死亡一直是CA后脑复苏的主要问题。除了TH的强大作用外，即使单一自由度降低也建议进行神经保护，寻找具有神经保护的药理学一直具有挑战性。在过去的50年里，我们已经从对坏死导致的缺血性神经元死亡的单一看法发展为包括许多相互关联的神经元死亡途径，包括细胞凋亡、坏死性凋亡、铁死亡、细胞焦亡、依赖性死亡和自噬。参与机制可能取决于缺血的严重程度、特定类型的神经元（即谷氨酸、GABA）和其他因素。尽管细胞凋亡、坏死和自噬得到了最多的研究，但这些途径对观察到的损伤的定量贡献仍有待确定，并可能指导治疗。最近，针对铁死亡、线粒体氧化损伤或冷应激蛋白的新疗法以及其他新策略，如与抗氧化剂相关的纳米粒子或用神经营养因子设计的细胞疗法引起了人们的兴趣。脑水肿重新成为CA后的潜在靶点。CA后的高级MRI揭示了特定的损伤类型。ROSC后的弥散加权成像（DWI）通常表明低灌注区域可能会进展，尤其是在皮质区域。治疗靶细胞肿胀的新方法包括水通道蛋白-4拮抗剂和格列本脲等药物，其靶向磺酰脲受体1(Sur1)是神经元和大脑中其他细胞类型的重要水通道。这些策略质疑了经典的教条，即脑水肿不是CA后有用的治疗目标，因为它表明不可逆的损伤。CA治疗发展的另一个研究领域是康复的优化。这代表了过去50年来脑复苏领域的又一次轰动变化。自从实施TH和TTM以来，幸存者的康复变得越来越重要。在那个时代之前，CA后全脑缺血损伤的康复治疗的支持有限。因此，与其他中枢神经系统损伤（如创伤性脑损伤）的康复相比，该领域滞后，但代表了一个新兴的兴趣领域。全脑缺血对神经元回路紊乱和神经递质功能障碍（对选择康复方法至关重要）的长期影响才刚刚开始被理解，新的发现表明CA后存在独特的模式。这可能会导致针对CA受害者的新颖且特定的康复策略。人们对CCM中基于内在表型的精确治疗方法的需求产生了兴趣，这可能对CA的治疗很重要。在阿片类药物流行的剧痛中，很明显，CA后大脑和心脏的损伤模式因骤停类型而异，即损伤是原发性心脏来源（如VF）还是窒息。最近在临床前大鼠模型中比较这两种损伤和持续时间的研究表明，窒息性骤停比VF产生更大的脑损伤，尽管VF产生更大的ROSC后心肌功能障碍。这种模式在患者身上得到了证实。最后，失血性CA的类型对常规复苏最难治。基于表型的CA治疗可能代表了未来50年复苏研究中优化神经保护的重要新方向。创伤复苏
外伤患者的复苏常常因失血过多而变得复杂，这会导致组织灌注不足和CA。标准治疗包括气道管理、输血和复苏性开胸术以提供直接心脏按压、阻断降主动脉和修复任何胸腔内损伤。尽管做出了这些努力，这些患者仍然很少存活。然而，新的血管内和体外技术可能会改变游戏规则。在这种情况下有两种方法。首先，可以放置主动脉球囊导管以控制出血并允许损伤控制手术。这种技术被称为复苏性主动脉球囊阻断（REBOA）。REBOA已被开发和部署用于对不可压迫的躯干出血提供快速出血控制。在失代偿性失血性休克患者中，REBOA可能优于开胸术和主动脉阻断术。对于已经罹患CA的患者，不进行复苏性开胸术的胸外按压加REBOA的疗效尚不清楚。REBOA的延伸是选择性主动脉弓灌注(SAAP)，它通过逆行主动脉输注冷盐水诱导深低温暂停循环状态，以允许进行损伤控制手术，然后通过体外循环(CPB)进行复苏和复温。长时间的低温停搏在使用这种新方法的临床前研究中已被证明是可以耐受的。SAAP导管提供胸主动脉球囊阻断和主动脉弓血管的体外灌注。灌注液可以包括用于心脏复跳和保护大脑的任何液体和/或药物。一旦启动，静脉血可以通过SAAP导管抽出并重新融合，为主动脉弓血管创造体外真正的生命支持。SAAP尚未在人体中进行研究，尽管实验室研究和临床可行性似乎很有希望。静脉体外膜肺氧合(ECMO)已用于难治性低氧血症的创伤患者，但由于担心继发致死性的器官衰竭，以及对静脉动脉支持需要更多的抗凝，并可能导致已经失血的患者持续失血，而很少使用VA-ECMO。然而，具有微型电路和保持快速流量能力的新设备可能会减少抗凝的需要，并允许特定患者使用VA-ECMO。其他人已经指出，在大量输血期间对因快速滴注冷的血制品而导致体温过低的患者开始体外支持可能会使血液升温以重建正常的凝血途径以帮助止血。尽管在ECMO期间仍然经常需要使用抗凝剂，但在不需要全身抗凝剂的情况下提供ECMO支持的能力仍然是一项正在进行的工作，特别是有利于创伤患者。因失血而导致CA的患者通常有技术上可以修复的损伤，但外科医生无法足够快地控制出血以成功复苏。紧急保存和复苏(EPR)已开发用于通过快速、深度降温来快速降低代谢需求，从而为止血和CPB延迟复苏“争取时间”。实验室研究表明，失血后将大脑冷却至10°C可使全循环停止1-2小时，并通过CPB延迟复苏，神经功能恢复良好。马里兰大学休克创伤中心正在进行的CA后的EPR的研究，目前正在测试针对入院前不久或住院期间发生穿透性创伤的CA患者使用这项技术的可行性和安全性。降温是通过使用CPB套管和泵将冷盐水直接注入胸主动脉来完成的，允许静脉血流从右心耳排出。一旦温度下降，患者就会被运送到手术室，在那里外科医生处理伤口，心脏外科医生开始全面CPB以进行复苏。研究的目标是在没有显著神经功能缺损的情况下生存。该研究将招募10名接受EPR的受试者和10名未接受EPR的类似受试者，因为并非所有关键团队成员都可用。由于这些技术都涉及主动脉内导管，因此可以根据患者的解剖损伤和血流动力学开发一种算法，其中首先使用一种技术，如果第一种方法失败，则有机会切换方法。实施这些新技术可以挽救目前因可修复的伤害而死亡的患者。婴儿和儿童的复苏：挑战和胜利
近十年来，院内CA后的存活率有所增加。包括儿科CA评估和管理的标准化方法、CPR和复苏后监护在内的几个因素都有助于提高生存率。ECMO已成功用于为患有呼吸、心脏或联合心肺衰竭，对常规药物治疗无反应的危重婴儿和儿童提供机械心肺支持。同样，ECMO快速部署用于心肺复苏失败(ECPR)以在复苏的低流量阶段提供机械心肺功能，已被证明可以提高特定患者的生存率。自从年由delNido和Dalton首次报道在儿童心脏手术后支持心肺骤停后，ECPR的使用在世界范围内有所增加，其时间趋势与院内CA生存率的提高相平行。报告的ECPR后出院存活率为33%至54%。为了保持这些死亡率数据，ECPR患者在没有ECMO的情况下无法进行常规复苏并面临即将死亡。在最近的一项研究中，Lasa等人使用美国心脏协会获取指南-复苏登记处的数据评估了接受CPR超过15分钟且未恢复自主循环的患者的生存率。研究人员发现，接受ECMO支持的儿童比继续进行常规CPR的儿童具有更高的存活率和良好的神经系统结果，这表明ECPR在选定的一组对常规CPR没有反应的CA患者中发挥了作用。尽管有报道称在常规CPR后的难治性CA中使用ECPR可提高生存率，但由于患者和疾病特征的影响，确定最适合ECPR后良好结果的患者队列具有挑战性。ECPR后出院的存活率因初始诊断、CA原因、ECMO前CPR质量和复苏后监护而异。在许多已发表的ECPR报告中，心脏疾病是最常见的诊断。在心脏患者中，先天性心脏病术后发CA的婴儿和儿童是ECPR最常使用的对象。在这些患者中，最近的胸骨切开术有助于在CPR期间进入右心房和主动脉以进行快速ECMO插管。心脏病患者的生存率高于其他疾病组。对这一发现的建议包括以下事实：呼吸衰竭的非心脏患者可能经常长时间缺氧，导致CA，从而导致严重的神经损伤，导致死亡或停止支持。其他患者群体，如感染性休克患者，也可能有持续的继发性器官衰竭也会阻止成功康复。另一个观察结果是，在心脏ICU中骤停的儿童可能可以通过重新打开胸骨切开处更快地进行插管和更快的ECPR。在ECMO放置之前进行高质量的CPR对于优化ECPR患者的结局至关重要。早期识别CA、优质胸外按压和尽量减少胸外按压中断对ECPR存活至关重要。没有已发表的报告或指南确定了CPR的持续时间，超过该持续时间ECPR将被视为徒劳的。然而，作为影响患者预后的潜在可变因素之一，以尽可能短的CPR持续时间快速放置ECMO支持仍应是治疗目标。这需要包括ICU医生、外科医生、ECMO专家、护理人员和其他医疗保健提供者在内的有组织且技术娴熟的提供者团队24小时×7天的全天候可用性、完善的治疗协议以及易于使用的ECMO设备。鉴于ECPR在许多机构中很少发生，基于医学模拟的教育计划对于保持ECPR提供者的技术和团队技能至关重要。尽管最理想的在现场拥有24小时×7天的资源以启动ECPR，但许多成功实施ECPR计划的中心都不是随时待命（通常是外科人员）。模拟演练可以改善CPR效果、启动时间和团队动态，并且在手术或插管人员到达现场之前特别有用，以便一切准备就绪，可以立即放置插管。神经损伤是ECPR患者令人恐惧且常见的并发症。CA和/或ECMO支持可能导致神经损伤。Barrett等报告了22%的ECPR患者发生神经系统并发症，包括癫痫发作、缺氧缺血性脑病、脑缺血、颅内出血和脑死亡。神经损伤患者的死亡率很高。11%的ECPR患者发生脑死亡，其中85%的ECPR患者在ECMO放置后不到72小时内符合脑死亡标准，这表明脑死亡与ECMO前状况而非ECMO管理有关。这些问题强调了在ECMO之前进行高质量CPR的必要性，以提高ECPR患者的生存率和良好的神经结局。关于ECPR幸存者的长期生存和神经发育结果的信息很少。出院时ECPR幸存者的短期功能评估报告了出院时的神经功能。在最近使用儿科CA院内试验后的TH数据发表的一篇文章中，Meert等人报告了三分之一的ECPR患者在1年随访时存活并具有良好的神经结局。在来自同一队列的另一项分析中，仅包括ECPR前神经功能正常的患者，据报告大多数患者在3个月和12个月时的神经系统评估、认知和行为结果正常或有轻微损伤。尽管总体结果令人放心，但该队列中的许多儿童存在显著的神经行为障碍，强调需要对这些患者进行长期功能评估和干预。ECPR：个人观点（ROBERTBARTLETT）
作为年的外科住院医师，CA的基本治疗是通过左侧开胸手术直接按压心脏。我们每天都在手术室为体外循环（CPB）患者做这件事，因此对CA患者进行直接心脏按压并不少见。这通常用于失血性休克。目标是按摩心脏，尽管给予液体和输血来代替血容量。它很少成功。关键的设备是胸部牵开器，用于在直接心脏按压期间保持肋骨张开。在整个和80年代，我随手持有一个无菌肋骨撑开器，以防万一需要它进行紧急直接心脏按压。Jude和约翰霍普金斯大学的一个团队开发了通过有节奏的胸骨按压来启动心脏按压。年，他们报告了20例通过外部压缩进行CA管理的案例，十四人幸存。时间、位置和按压的细节是在模拟患者身上开发和实践的。虽然面罩或气管插管通气是标准做法，但仅在手术室可用（没有“ICU”）。年，匹兹堡大学的麻醉师PeterSafar证明，在呼吸暂停期间，可以通过将呼出的空气吹入受试者口中来维持通气。这被称为口对口呼吸。胸骨按压和口对口呼吸的组合被称为CPR。它在年得到美国心脏协会的认可。CPR比直接经胸心脏按摩容易得多。医生的心肺复苏术培训后来成为标准的急救实践。随着时间的推移，球囊和面罩取代了口对口通气。民众学会了心肺复苏技术，取代了直接心脏按摩。CPR结合电复律是目前CA处理的标准策略。终极CPR是每天在手术室使用心肺机的静脉-动脉CPB。偶有直接心脏插管或股动脉插管的CPB报道，但一直不切实际。此外，使用原始心肺机几个小时会导致致命的多器官损伤。在年代，用膜式人工肺代替心肺机上的气体界面允许CPB和体外循环持续数天或数周，这被称为ECMO。ECMO可以通过大腿或颈部血管对心脏进行插管，从而提供全面的心肺支持。年代，ECMO在重症呼吸衰竭新生儿的复苏中最为成功。到年，ECMO成为高级新生儿病房的标准做法。通过颈静脉和颈动脉的血管通路可以在几分钟内在新生儿ICU的床边建立。在此过程中结扎血管，进出大脑的血液依赖侧支循环。早期，新生儿ECMO的一个关键问题是有可能导致存活但脑损伤的孩子。因此，CA被认为是新生儿ECMO试验的强烈禁忌症。在年代，如果在插管过程中发生CA，我们将停止该步骤。年，当婴儿心跳停止时，ECMO团队和我准备为婴儿建立血管通路，颈部血管已经结扎。JayZwischenberger是ECMO团队一员。随着心脏按压的进行，我们继续插管并建立了VA-ECMO。那个婴儿康复得很好。此后即使心脏骤停，我们也开始为新生儿插管。几次之后，都明确大脑没有受损，结局还不错。其他人也这样做了，到年代中期，CA不再是新生儿ECMO的禁忌症。ECMO也被用于治疗儿童心力衰竭，通常用于术后心肌顿抑。首例成功的儿科心脏支持ECMO病例发生在年。这些病例大多是心脏手术后恢复中发生严重心源性休克的儿童。VA-ECMO成功，但出血风险会导致ECMO放置延迟数小时。这些儿童中的许多在插管时都在CA中，并在打开胸骨后通过闭合胸外按压或直接心脏按摩来支持。到年代中期，儿科心脏手术中心具备对CA患儿进行VA-ECMO的能力。在CA中使用ECMO被称为ECPR。到年，ECPR是体外生命支持组织(ELSO)登记处指定的类别。ECPR儿童的健康存活率为30-40%。当然，它只在那些ECPR可以在几分钟内建立的经验丰富的ECMO中心实施。在年代，ECMO的应用扩展到患有心脏和呼吸衰竭的成人，并取得了相当大的成功。经股血管的VA-ECMO用于急性术后心力衰竭和CA（ECPR）。一些ECMO中心可以在5分钟内建立心力衰竭或心脏骤停的VA-ECMO。其中最好的是在柯文哲医生的指导下在台医院。在陈Y.S.教授指导下，成人ECPR的卓越成绩今天仍在继续（柯博士现为台北市市长）。心源性休克和骤停的ECPR现已成为许多成人ECMO中心的标准做法。成人心源性休克和骤停的原因通常与冠状动脉闭塞有关，可在导管室进行处理。成人ECPR的管理目前在许多中心由介入心脏病专家监督。近年来，ECPR用于院外CA患者的应用正在开发和研究中。ECPR的第一个限制因素是插管。尽管台北团队可以在第一次呼叫后5分钟内进行插管并进行VA-ECMO，但大多数中心并不具备这样的条件。除了插管器和插管之外，还必须有一个准备好的通路。需要两名或更多可以进行旁路并运行系统的专家。插管后，包括血库、放射科、导管室和ICU等科室必须紧密配合。ECPR医院范围内的冒险活动，必须提前组织和实施。然而，紧急时间的重要性不及CPR的质量。如果立即开始心肺复苏，动脉导管到位，血压维持，气体交换良好，不需要血管活性药物，瞳孔有反应，代谢正常（乳酸2），心肺复苏可以持续数小时，插管可以从容地进行。ECPR医院的急诊科(ED)。急诊科医生可以学习插管和管理ECMO。急诊科员工可以学习如何管理管路。根据我们在密歇根的经验，这至少需要一年的培训和模拟。对于成人，建立ECMO后的下一步通常是导管室，在那里可以诊断和治疗肺栓塞和冠状血管病变。有经验的中心报告，当停搏的主要原因是顽固性心律失常时，健康存活率为20-40%。ECPR的主要目标是恢复正常的脑功能；心脏恢复是次要的。外行人经常询问ECPR中不可逆脑损伤的发生率。它确实发生但很少见，因为如果在ECPR一天后大脑仍未恢复，ECMO将停止，患者将恢复到ECMO前状态。对心跳骤停的患者在现场进行ECMO治疗是可能的，并且有成功案例报道。但是，如果患者接受CPR管理并转移到ECMO中心进行插管，则康复和生存的几率会更高。除了住院病人，ECPR的未来将着眼于急诊室。急诊科旨在对危及生命的情况做出迅速反应。ECPR只是急诊科设备中的另一个工具。急诊室与急救医疗技术人员和救护车团队有着密切的关系。院外CA患者将被带到急诊科进行CPR（就像现在一样），急诊科将根据CPR的质量（不仅仅是时间）确定是否以及何时开始ECPR。大多数急诊室不具备ECMO功能，但会为正在进行CPR的患者致电ECMO中心急诊室。如果患者符合生理标准，急诊科ECMO医院实施ECMO，然医院、导管室和ICU。许多ECMO中心现在与住院ECMO团队一起这样做，但参与其中的每个人都必须放下所有事情几个小时，这总是困难且具有破坏性，即使在经验丰富的中心也是如此。急诊科旨在让团队专注于病情最严重的患者，并且（拥有足够经验的人员）可以像创伤复苏或修复肩关节脱位一样轻松地进行ECMO转运。因此，ECPR的下一个十年很可能是急诊室甚至现场应用结果的增长和评估时期。总结
在过去的50年里，CCM领域从一小群临床医生开始，经历了很长的发展之路，他们的主要愿望是改善我们有幸治疗的人的监护和结局。将复苏精炼到心脏或呼吸骤停不再意味着死亡或继发性器官损伤导致的病态仍然是目标，目前所取得的进展令人印象深刻。尽管如此，还有更多的工作要做。敬请
