临床资料 患者女性，17岁，主因“发作性睡眠1年，伴四肢抽搐5月”入院。患者于1年前无明显诱因突感乏力，随即摔倒在地进入睡眠状态，约半小时后家人发现将其唤醒，醒后对发作过程不能回忆，期间无肢体抽搐、无二便失禁，未特殊处理。次日晨起家人发现患者身体发僵、不能翻身，强行唤醒后双眼直视，问话不答，随即再次入睡，连续睡眠16～18h后可自行醒来，醒后言语、反应正常。 5月前患者睡眠较前明显增多，10d中睡眠8d，且睡眠中伴有恶心、呕吐，间断出现发作性双上肢屈曲、双下肢伸直，发作持续数秒缓解，睡眠中有时出现腿部乱踢，白天及睡眠中可见手部及口角不自主抽动。患者反应较前迟钝，智能明显下降。 患者系足月顺产，否认高热惊厥史，否认家族中类似疾病史。 入院前3月患者曾于我院门诊就诊并行发作时脑电图检查，提示全导慢波，未见明确尖-慢、棘-慢波，给予卡马西平口服治疗效果不佳。 入院后患者再次发作，立即脑电图检查示全导高幅、极高幅不规则2c/s慢波和棘慢波，以双侧额颞前为著，当时患者表现为问话不答，压眶无反应，右上肢肌张力高，双瞳孔正大等圆光反应正常，双巴氏征(+)，给予静脉滴注地西泮5mg后视频脑电图监测下全导髙幅慢波，波幅压低频率增快3～5c/s。静脉滴注地西泮10mg后，双额颞前导联高幅慢波2～3c/s余导联中低幅3～5c/s慢波，查体压眶有躲避，右上肢肌张力恢复正常，双巴氏征(+)。 入院后常规生化检查提示血糖偏低4.49mmol/L(正常参考值3.9～6.1mmol/L)，次日再次发作时测血糖2.6mmol/L，同期胰岛素32μU/ml，入院后反复监测末梢血血糖波动在1.21～5.1mmol/L，且低血糖多在夜间及晨起出现，入院后第5天空腹C肽、胰岛素检验，回报C肽7.02ng/ml(22.nmol/L)正常参考值(0.3～0.6nmol/L)、胰岛素39.56μU/ml(正常参考值5～25μU/ml)，入院后第10天脑电图检查并静脉注射葡萄糖对比:注射葡萄糖后脑电背景节律由5～6c/s转为8～9c/s，阵发性慢波消失。 胰腺CT+强化示胰腺体部可见一直径约1.9×1.3cm圆形低密度影，增强后肿物明显不均匀强化。家属于入院后第11天补充病史其父有胰腺手术史。明确诊断后患者行手术治疗，病理证实为胰岛素瘤，术后症状即完全消失，空腹血糖正常(5.2～5.6mmol/L)。 胰岛素瘤(insulinoma)属功能性胰腺神经内分泌肿瘤(pancreaticneuroendocrinetumors，PNET)，占PNET的30%～35%，其年发病率为0.4/，在所有胰腺肿瘤中的发生率为1%～2%，约95%为良性。男:女约为2:1。单发肿瘤约占92%，分布于胰头、体及尾。肿瘤直径多在1.0～2.5cm之间。 由于其临床表现多种多样及肿瘤发生的隐蔽性，误诊或漏诊率较高，部分患者长期被误诊为神经精神系统疾病而延误治疗。该病误诊率为52%～80%，有60%～80%的患者误诊1年以上，20%的患者误诊超过5年。本例患者误诊达1年以上，研究显示，在确诊为胰岛素瘤以前的患者，有39%的病例诊断为癫痫，12%的病例给予抗癫痫药物治疗。 该病的主要临床表现是反复发作的空腹低血糖，系由肿瘤释放过量的胰岛素所致。典型症状为清晨自发性低血糖，也可由进餐延误、运动、劳累、精神刺激或发热等诱发。临床表现分为两类:①低血糖诱发儿茶酚胺释放症:表现心悸、发抖、苍白、出汗、心动过速和饥饿等；②神经性低血糖症:因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷等。半数病人两类临床表现兼备。为避免发作，病人常因加餐而致肥胖。医院对该院25年内诊治的61例胰岛素瘤进行报道，67%为意识障碍，42%为视觉障碍，30%为多汗。一般认为，临床表现与血糖下降的速度、程度、时间，与患者的年龄及机体反应性均有关，如血糖下降缓慢，患者对低血糖敏感性差，虽血糖已下降至2.5mmol/L以下，亦可无交感神经兴奋症状(如心悸、出汗、乏力、饥饿感及震颤等)，而逐渐出现精神错乱、行为异常、嗜睡、昏睡及昏迷，其中以意识障碍最多，其次为抽搐及精神异常。但需注意的是，随着低血糖的反复发作，中枢神经系统症状逐渐缺失，部分患者即使在血糖﹤30mg/dl时症状亦不明显，原因可能是中枢神经系统葡萄糖载体对低血糖逐渐耐受所致。 年Whipple提出的三联征，具体为:①低血糖症状，②发作时血糖低于2.78mmol/L(55mg/dl)，③给予葡萄糖后症状缓解。Whipple三联征目前仍作为该病诊断的重要指标，年美国颁布的临床指南为具有典型的Whipple三联征且排除其他原因导致的低血糖，如降糖药过量、腺垂体功能减退等可做出初步诊断。对于不典型患者应进一步实验室检查，包括反复测定空腹血糖低至2.2mmol/L以下(正常参考值3.9～6.1mmol/L)；葡萄糖耐量试验呈低平曲线；禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平大于25μU/ml(正常参考值5～25μU/ml)；病人经一夜禁食，胰岛素(immunoreactiveinsulin，IRI)(μU/ml)/血糖(bloodsuger，BS)(mg/dl)比值(胰岛素释放指数，IRI/BS)大于0.4(正常参考值＜0.3)。IRI/BS＞0.3胰岛素瘤确诊的阳性率为50%～65%，比值＞0.4其确诊阳性率达75%～90%，若比值＞1其确诊的阳性率接近%。 影像学检查包括B超、增强CT扫描、MRI及腹腔动脉造影等。B超简便易行应用较广，但受肿瘤位置和大小的影响，定位准确率仅50%。CT对胰岛素瘤定位的敏感性是44%～80%，敏感性主要与病变的大小密切相关，肿瘤直径≤2cm的病变只有43%～64%可被发现，对直径大于3cm肿瘤的敏感性可达%。Moore等对7例胰岛素瘤研究，显示了MRI对胰岛素瘤的敏感性，在T1加权MRI影像上，可以发现直径5mm以下的胰岛素瘤。选择性腹腔动脉造影显示出增强的肿瘤染色，可发现直径＜1cm的肿瘤，国内报告其阳性率为75%。皮经肝门静脉插管(PTPC)分段取脾静脉血测定胰岛素水平进行肿瘤定位诊断准确率可达90%，但因其繁琐复杂开展不多。外科切除是该病唯一有效的治疗方法，总的治愈率在75%～98%，故本病确诊后应尽早手术切除肿瘤，以免长期反复发作，致中枢神经系统发生永久性损害。 而非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsivestatusepilepticus，NCSE)是常见的神经科急症，约占癫痫持续状态的1/3，因其包含了一组不同的临床综合征，NCSE的发病率为2～20/10万，目前尚无统一的NCSE定义，Shorvon等提出“NCSE指脑电图上持续癫痫样放电，导致出现临床上的非惊厥性发作”，亦有学者认为该定义应包括临床表现、发作期脑电图的异常以及对治疗的反应。该病诊断应结合患者的既往病史、临床症状和脑电图。苯二氮卓类药物治疗后临床症状或脑电图改善也有助于NCSE的诊断，既往有癫痫病史更支持NCSE诊断，而无癫痫病史亦不能完全除外，有很多患者以NCSE为首发表现。结合该患者，其临床表现包括发作性睡眠、意识障碍伴肢体抽搐、随着发作次数增加出现反应迟钝、智能减退，易误导临床医生首先考虑癫痫，且因患者的表现形式多为发作性睡眠及行为异常且每次持续时间长，故误诊为NCSE而入院，但患者发作时脑电图并未发现明确的癫痫样异常放电，阵发出现的尖-慢、棘-慢波亦难以解释所有临床症状，尤其是患者对口服抗癫痫药及静脉滴注地西泮无效更应高度提示患者的发作可能并非为NCSE。且在患者延误诊治的一年多时间里，并未在发作时常规血糖检查，发作前患者缺少低血糖相关临床表现，家属亦未在入院时客观提供家族史，以上各因素均导致最初对患者的诊断思路上出现了偏差，直到空腹C肽、胰岛素水平异常，再次发作时注射葡萄糖有效，胰腺增强CT的占位性病变及患者家属补充的相关病史，才最终使疾病明确，幸运的是患者明确诊断后及时手术治疗且效果良好。 由本例误诊经过，提醒临床医生，不论医疗技术手段如何先进，详细的病史询问和常规检查何时都不能忽视，对于难以用目前诊断完全解释的疾病更应及时调整思路。值得一提的时，患者家长在一年多的就诊经历中均刻意隐瞒了其父患有胰腺肿瘤的病史，这在一定程度上延迟了确诊时间，诊断明确后追问隐瞒家族史的原因是家长不希望孩子为同类疾病，而更希望为癫痫，虽然这个原因令人匪夷所思，但足以说明患者及家属对疾病的态度及对医生的充分信任才可以使医生获得第一手客观资料。 来源：脑与神经疾病杂志年第22卷第4期 喜欢本文就分享吧 点击右上角分享按钮，分享到朋友圈 点击“添加朋友”搜索“医脉通神经科”
