哪个医院治疗白癜风好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/PD疼痛的治疗 病例： 男，66岁。诊断PD8年。 既往：前列腺癌、高血压、冠心病、抑郁、焦虑症史。 近6周来严重的右足和小腿肚子疼痛（疼痛级别：10/10）。为肌肉疼痛，无神经痛的表现（如：电击样、烧灼样、刺痛）。疼痛持续整日，一周内几乎每日都有疼痛，与服药无关，与开期、关期无关。行走时加重，因此导致他活动明显减少。无足部水肿。否认有背部、腿、足的外伤。 看过一个足病的医生，用了美洛昔康和激素注射，无效。去看矫形外科，发现右胫后肌腱触痛，X-片示踝部骨性关节炎。 PD方面，症状出现3年后，开始用左旋多巴。不能耐受各种多巴胺受体激动剂，以及金刚烷胺。用Rytary（卡比多巴左旋多巴缓释片）会增加异动。值得注意的是已经异动的出现和关期增加。服的药包括：mg左旋多巴（分次服），恩他卡朋，罗沙吉兰。 神经科检查：足部疼痛后，评估其关期和开期的药物，考虑DBS。 在关期，可见明显的足趾背曲，痛性肌张力障碍，右足活动受限（图17.1）。右侧强直和运动徐缓。站立需要帮助，拖曳步态，需要拐杖，姿势不稳。 服用左旋多巴后，所有症状改善，包括足部疼痛和肌张力障碍；右侧有异动，可以独立站立，不需要拐杖，后拉试验也阴性了。 讨论： PD的运动症状体征容易识别，而各种非运动症状也同样常见并导致功能障碍，包括精神症状，自主功能障碍，胃肠道异常，认知损害，睡眠疾病。 疼痛也是PD的常见但认识不足的非运动主诉。研究证实，超过2/3的PD病人有疼痛症状；下肢是常见部位，疼痛的性质主要为肌肉与骨骼痛，其次是肌张力障碍、神经根、中枢神经病理性疼痛。 肌肉与骨骼疼痛的特征是关节痛，肌肉痛性痉挛、肌肉紧张。肩部是最常疼痛部位，称为“五十肩”，关节周围炎，黏连性关节囊炎。“五十肩”患者出现急性疼痛，随后关节活动范围逐渐受限。“五十肩”大多数在帕金森病发作前2年内出现，或同时出现，可能是帕金森病的第一个表现。疼痛最终会消失，遗留肩膀的活动范围受限。臀部、膝盖和脚踝也是关节疼痛的常见部位。颈部、手臂、椎旁和小腿肌肉是肌肉疼痛的常见部位。 肌肉骨骼疼痛常与帕金森氏症中的强直有关。当病人在检查中有明显的强直时，应考虑增加目前的药物治疗或增加另一种帕金森病药物治疗。物理治疗和/或锻炼也可以改善症状，通常被用于治疗。将要患或合并风湿病和骨科疾病会导致疼痛，此时可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚和弱阿片类药物（曲马多）。 肌张力障碍性疼痛是由在受影响区域的不自主的相同模式的肌收缩，引起特殊姿势或震颤，肌张力障碍可能是帕金森病的首发症状，尤其是在年轻发作的帕金森病患者（≤50岁）。足部是一个常见的受累部位；背部和肩部也可受到影响。在未确诊的患者中，这些症状通常会去找足科医生和骨科医生等专家的评估。帕金森病患者经常在“关”期有张力障碍性疼痛，当药物不能充分治疗症状时。常见的“关期”时间是清晨和剂末。肌张力障碍也可以在药物给药高峰期出现。由于“开”和“关”期疼痛性肌张力障碍的治疗是不同的，所以仔细记录一天中的和每次用药时间相关的肌张力障碍症状出现时间，是很重要的。当患者对药物和症状的关系不能确定时，应让他们记录症状日历，或在“开”和“关”期到诊室观察。在我们的病例中，病人被要求停止早晨的药，并在观察到“关期”状态后，再服用。当疼痛性肌张力障碍出现在关期是，治疗应侧重于增加增加开期。包括增加左旋多巴的使用频率或使用左旋多巴缓释胶囊、添加MAO-B抑制剂、多巴胺激动剂或恩他卡朋。快速注射多巴胺激动剂阿扑吗啡也可以使用。当疼痛性肌张力障碍发生在“开”期时，可以试着减少左旋多巴，但往往是较困难的，因为降低剂量可能会加重帕金森病。金刚烷胺可以尝试，因为它有抗异动的特性。尽管目前还没有FDA批准的口服抗肌张力障碍药物，但据报道，巴氯芬、苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物能治疗某些“开”和“关”期肌张力障碍病例。当药物治疗失败时，在肌电图和/或超声引导下注射肉毒杆菌毒素是治疗局灶性肢体肌张力障碍疼痛的一个很好的选择。手术治疗，包括持续输注左旋多巴和丘脑底核或苍白球DBS，也能改善“关期”肌张力障碍。 神经根性疼痛通常是在神经根或神经分布区的灼痛、刺痛、电击样疼痛，虽然帕金森病不是神经根性疼痛的直接原因，但与年龄匹配的对照组相比，帕金森病患者更容易出现神经根性背痛。在这些病人中，临床检查可能显示受影响的神经或神经根的分布区麻木或无力，周围神经病在帕金森氏病中很常见，排除更可能的原因后，可归因于PD本身。PD可能导致神经病变，因为有证据表明，即使是未用药物者，也有少量的神经纤维退化和外周神经系统α-突触核蛋白沉积的证据。左旋多巴的使用可能降低B12和B6水平；研究发现帕金森病患者血清甲基丙二酸水平升高；左旋多巴也可能有与轴突感觉神经病变有关的直接神经毒性。 对神经根疼痛常需要额外的检查，包括脊柱核磁共振成像和肌电图检查。神经病变患者需要血清筛查（如B12、TSH、HgA1C）。如果需要，维生素B缺乏可以通过口服补充剂或肌肉注射来治疗。有多种口服药物可用于神经性疼痛，包括抗抑郁药（如去甲替林、阿米替林、度洛西汀）和抗癫痫药（如普瑞巴林、加巴喷丁）。非甾体抗炎药和类固醇以及短期阿片类药物治疗可用于急性疼痛。职业和物理治疗通常可以改善疼痛症状。当有神经或神经根卡压时，需要手术解压。中枢神经痛（CNP）是一种持续的疼痛、灼痛或痉挛感。在调查中，高达30%的帕金森氏症患者报告了属于CNP的复杂疼痛。这种痛苦在文献中常被描述为“异乎寻常的”。疼痛分布区域包括面部、头部、咽部、上腹部、腹部、骨盆、直肠和生殖器。它通常是双侧的，不对称的，在帕金森氏病中运动受累的一侧更严重。在“关”期间可能更常见。顾名思义，它被认为是由帕金森病本身引起的，但其他的疼痛原因必须排除。治疗通常是有困难的，上面讨论的许多方案都是用来治疗CNP。由于症状有时与“关期”相关，增加“开期”时间的方法可能会有帮助。止痛药、类阿片、三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）药物和非典型抗精神病药（如氯氮平）有时是有帮助的。有报道称丘脑底核DBS术后中枢疼痛有所改善。 不管疼痛的病因是什么，多学科的疼痛管理方法在帕金森病患者中通常是最有效的。物理治疗和运动（如拉伸、关节活动、有氧活动）可以改善帕金森病的躯体症状，并改善抑郁和焦虑等合并的心理症状。抑郁、焦虑可以降低疼痛阈值，心理干预有帮助。尽管循证医学的证据很弱，但一些病人报告，按摩和针灸等辅助疗法对临床有益。 许多患者表示有兴趣使用大麻治疗帕金森氏病相关疼痛。年，一项开放性的观察研究报告称，20名吸食大麻的患者的疼痛有所改善。这次试验中的疼痛没有特征性。同年，美国神经病学学会发表了一篇系统综述的结果，研究了医用大麻在各种神经疾病中的作用。目前还没有关于使用大麻治疗帕金森病疼痛的综述性论文。有一项I类研究表明口服大麻提取物（OCE）可能对帕金森病患者左旋多巴诱发的异动症无效。在综述中提到的唯一的局灶性肌张力障碍是颈部肌张力障碍，医用大麻并没有改善。 值得注意的是，有两项I类研究支持OCE在多发性硬化相关中枢痛中的应用，OCE在帕金森病中枢痛中的作用需要进一步的研究。 帕金森病患者主诉疼痛时，需要详细的病史、检查和有针对性的检查来确定疼痛的原因。疼痛通常不是由于帕金森病引起的，尽管帕金森病会增加患者其他能引起疼痛的疾病的风险，例如骨质疏松症导致自发性骨折。当疼痛无其他原因时，疼痛可能是由于帕金森病引起的，如上文所述，重要的是评估疼痛在一天中的出现时间，或与服用左旋多巴时间之间是否有关系，以及是否有伴随的表现，如张力障碍。随着左旋多巴浓度波动的疼痛，无论是在剂峰还是在“关期”时，都是与帕金森病相关的有力线索。 在这个病例中，尽管他主诉持续性疼痛，但诊室里的“开期”和“关期”检查显示，疼痛主要与“关期”肌张力障碍有关。患者无法耐受增加“开期”时间的方案，因为副作用或加重异动。他的内科医生开了阿片类药物，但引起了昏睡；试用巴氯芬和地西泮控制疼痛无效。讨论了肉毒杆菌毒素注射，但病人选择推迟注射，因为他担心引起无力。进行了深部脑刺激手术。尽管最初的靶点是丘脑底核（STN），但外科医生发现解剖结构不适合，遂将导联放置在双侧苍白球内侧（GPi）。病人4周后复诊，报告足部肌张力障碍及相关疼痛已完全缓解。 敬请
