作者：郝敏、赵卫红、李卓莉（医院）； 楼湘莹、罗新（医院） 来源：《卵巢疾病》 子宫内膜异位到子宫腔以外部位生长，出现反复周期性出血，并形成疾病，出现症状等，即可诊断内异症。卵巢为子宫内膜最易侵犯的部位，约80%的子宫内膜异位症为卵巢子宫内膜异位症（Endometriosisoftheovary），临床上俗称“卵巢巧克力囊肿”。但卵巢巧克力囊肿和卵巢子宫内膜异位症不能视为同一个疾病，因黄体囊肿及卵泡囊肿出血也能形成外观似巧克力样的囊肿，故确切的称呼应为卵巢子宫内膜异位囊肿。 第六节卵巢子宫内膜异位症与疼痛 疼痛是内异症患者最突出的典型症状之一，约70%～80%的内异症患者有不同程度的疼痛，并且在慢性盆腔疼痛患者中，71%～87%是由内异症造成的，内异症与盆腔疼痛有着密切的联系。EMs疼痛表现形式多样，如痛经、慢性盆腔痛、性交痛和大便痛等；疼痛症状严重程度不一，持续时间长或周期发作，严重影响妇女的生理、精神和社会健康状态，造成巨大的社会经济负担。据统计，内异症患者中，87.7%有痛经，71.3%有下腹痛，57.4%有全腹痛，56.2%有性交痛，42.6%有肛门痛，39.5%有排便痛，其严重影响患者的生活质量。然而，关于子宫内膜异位症引起疼痛的机制并未明确，且对EMs引起的疼痛亦无诊疗规范，有待深入探讨。 一、卵巢子宫内膜异位囊肿疼痛的基础研究 （一）盆腔正常神经分布 盆腔神经由来自于躯体神经系统的腰骶神经及内脏神经组成。 1.盆腔躯体神经由腰丛及骶丛组成。腰丛由第1～4腰神经前支组成，包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、股神经、生殖股神经和闭孔神经，分布于下腹部及大腿。骶丛由腰骶干（第4～5腰神经）即全部骶、尾神经的前支组成，包括臀上、下神经和坐骨神经、阴部神经，分布于盆壁、会阴及下肢。 2.盆腔内脏神经由盆腔交感干、盆内脏神经节前纤维、腹下丛组成。所有的内生殖器官和盆腔腹膜都仅有自主神经支配，而无躯体神经支配，并且其多属于交感和副交感的双重支配。分布于盆腔各脏器及外阴等。 （1）内脏交感神经：由T5～L1交感神经腰神经节发出，从腹腔神经丛下行，经肠系膜间（主动脉）神经丛到达腹主动脉分叉下的腹膜后间隙、第四腰椎和骶骨岬的前面形成上腹下丛。 上腹下丛形成两个主支一腹下神经，分别向下外方盆壁走行，形成两侧的下腹下丛，向下延伸至子宫骶骨韧带和阔韧带的基底部，与来自S1～S3的副交感神经纤维共同形成盆神经丛。这两个神经丛位于直肠壶腹的两侧，高于主韧带水平。 （2）内脏副交感神经：来自于迷走神经及S1～S3神经根的副交感神经纤维，宫颈和子宫下部的感觉可能即由此通路传导。 3.盆腔各生殖器官的神经分布子宫的分布神经主要来自于子宫阴道神经丛（下腹下丛向前的延伸），传人纤维通过下腹下丛上升进入T10～L1脊神经，宫底部可能尚接受一些支配卵巢的神经纤维。支配卵巢的交感神经由腹主动脉丛的部分纤维组成，细胞体位于脊髓的T10和T11段；副交感神经主要来自于下腹下丛，其纤维量较少。输卵管对温度、牵拉、挤压和切割较为敏感，其神经来源于卵巢丛及子宫阴道丛，T11～L1神经根可发现各种来源的神经纤维。阴道上部为子宫阴道丛，纤维来自下腹下丛和盆腔内脏神经。 （二）盆腔疼痛的神经生理学机制 疼痛是机体对内、外环境中伤害性刺激的一种反应。神经纤维末梢、神经递质和伤害性刺激是疼痛产生的必备条件。从解剖学，根据疼痛发生的部位分为躯体痛和内脏痛。来自子宫、卵巢、输卵管、肠道及膀胱的疼痛为内脏痛；来自壁层腹膜、筋膜、肌肉及肛门的疼痛为躯体痛。 1.疼痛的产生致痛因素---激活伤害性感受器---转化为痛信号---通路传导---中枢---产生痛觉。 （1）致痛物质致痛物质（algesicsubstance）是指作用于神经末梢，能兴奋痛觉感受器并使之产生导入冲动的化学物质。其包括：缓激肽、5-羟色胺（5-HT）、乙酰胆碱（Ach）、兴奋性氨基酸（谷氨酸）、前列腺素E1（PGE1）、P物质、组胺、自由基等。 （2）内脏痛觉传导通路 痛觉由组织中的感受器感知后，经传入神经传导给中枢。盆腔痛的传入神经感觉纤维为有髓神经纤维和无髓神经纤维，即A-δ纤维和C-纤维。其中，A-δ纤维为快速传导，与其相联系的感受器仅对机械刺激敏感；而与C-纤维相联系的感受器是多类型感受器，其可以感受各种类型的刺激，A-δ感受器最多定位于皮肤，壁层腹膜和肌肉，这些部位的刺激导致锐性的、极易定位的疼痛；C-纤维感受器分布更为广泛，特别是在内脏、深肌层和腹膜，此处的神经受到刺激产生的疼痛定位困难，起始较慢。 由于大量的盆腔疼痛是通过内脏传入纤维传递的，因此患者无法准确地描述疼痛的范围、性质、剧烈程度及持续时间等。 直肠、乙状结肠、膀胱三角、尿道以及阴道上部和子宫下部（包括子宫下段、子宫颈、子宫骶韧带和子宫主韧带）的疼痛主要由副交感神经传导，此类传入纤维在子宫骶韧带与子宫的连接点处，经盆丛和第2～4骶神经进入脊髓。来自以上任何部位的疼痛均可感觉为骶部、臀部或下肢的牵涉痛。 子宫底、输尿管内1/3段、输卵管系膜血管和结缔组织、阔韧带、膀胱底、回肠远端、盲肠和阑尾等器官的感觉由交感神经的腹下神经丛及肠系膜下神经丛交感神经传导给脊髓，故上述任何一个区域的疼痛都感觉是来自下腹部的疼痛；卵巢、输卵管外2/3、输尿管及其附近的结缔组织的感觉由卵巢神经丛沿卵巢血管到主动脉丛，然后到肠系膜上丛传导到第10胸髓节，故来自上述部位的疼痛常牵涉脐区痛。 二、卵巢子宫内膜异位囊肿疼痛的发生机制 （一）神经性机制与疼痛 1.EMs在位内膜与异位子宫内膜神经分布差异 我国著名妇产科专家朗景和教授提出了“在位内膜决定论”，在内异症患者的在位子宫内膜与正常子宫内膜中找到了多种差异蛋白，引起了国内外学家的
