原则导言 银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。 中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。提出以下治疗原则： ①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法； ②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应； ③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治疗方案。 一外用药治疗 皮损体表面积3%的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于严重、受累面积大者，除外用药外，还可联合物理疗法和系统治疗。糖皮质激素、维生素D3衍生物、他扎罗汀联合和序贯疗法常为临床一线治疗。 替换疗法即一种外用药使用一段时间，在其出现不良反应之前换用另一种药；如先用超强效糖皮质激素，炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避免快速耐受。注意事项：急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。 二物理治疗 窄谱UVB主要波长为nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱UVB的有效性与光化学疗法（PUVA）的早期阶段相同，但缓解期较短。窄谱UVB可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周照射3-4次，有效率可达80%左右。 PUVA主要治疗中重度银屑病，包括泛发性斑块状、红皮病性和脓疱性银屑病。注意：长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。 目前nm准分子光治疗白癜风是一种安全有效、可长期使用的治疗方法。对银屑病的疗效确切。其优势显著：
1.穿透力强，对银屑病皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，诱导T细胞的凋亡，抑制细胞因子的产生。
2.光斑输出，仅作用于皮损部位，靶向治疗，无损健康皮肤。
3.输出能量是传统UVB的10倍，起效更快，效果更加。
4.除因剂量过大而导致的水疱外，几乎无副作用，实用安全有效。
三系统治疗
一线药物包括甲氨蝶呤（MTX）、环孢素、维A酸类；二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。
1.MTX：
主要用于红皮病性、关节病性、急性泛发性脓疱性银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。
可以每周单次或分3次口服、肌内注射或静脉滴注。用药4-12周临床显效，16周后60%患者PASI评分下降75%。
起始剂量5-10mg/周；平均剂量10-15mg/周；随着皮损改善，逐渐减量，每4周减2.5mg；老年人初始剂量2.5-5mg/周（不超过30mg）；剂量必须根据个体来决定；必须进行血液学监测，每周应用1次MTX，24h后服用叶酸5mg，之后每日1次，在不影响疗效的情况下可降低不良反应。
2.环孢素：
对银屑病有确切的疗效。主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。
通常短期应用2-4个月，间隔一定时期可重复疗程，最长可持续应用1-2年。如严格遵照皮肤科的应用剂量（5mg·kg-1·d-1），是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应，因此要认真监测。严重银屑病患者在环孢素停止治疗后2个月左右可能复发。
3.维A酸类：
阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖性、滴状、红皮病性银屑病有效。
12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57%。严重的患者中，70%经过1年的治疗有明显的改善。长期使用安全且有效。阿维A首选治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病，单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病。
四不同类型银屑病的治疗
1.斑块状银屑病：
外用糖皮质激素最广泛，且超强效的糖皮质激素疗效最好。维生素D3衍生物临床起效比糖皮质激素慢，但不良反应相对较少。可使用序贯疗法，即分别使用糖皮质激素与维生素D3衍生物联合使用，或使用复方制剂来提高疗效。
维A酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维A对斑块状银屑病有效，通常需与外用药联合，可加快起效时间，提倡从小剂量开始逐渐增加剂量，寻找最佳耐受量。
MTX是目前治疗斑块状银屑病最经济有效的药物，但长期使用可导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环孢素治疗斑块状银屑病的特点是起效快，一般用于短期诱导治疗。
2.滴状银屑病：
积极治疗上呼吸道感染，减少心理压力，避免外伤（同形反应）。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素D3衍生物、润肤剂、UVB联合应用。
他卡西醇刺激性小，可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗，常用青霉素、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药，如银屑颗粒、复方青黛丸等。
某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短期应用MTX、环孢素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。
3.脓疱性银屑病：
①局限性脓疱性银屑病：
无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均首选外用药物治疗，一线用药包括强效糖皮质激素、维生素D3衍生物和维A酸类药物。单独、联合或序贯应用。
顽固或频繁复发的病例可用NB-UVB或nm准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药，首选阿维A，效果不满意或不能耐受时，可选择MTX、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯等；
②泛发性脓疱性银屑病：
大多需要系统治疗。阿维A、MTX、环孢素是一线药物，可根据患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均有效。
4.红皮病性银屑病：
房间、衣物清洁消毒。用低刺激或无刺激保护剂，如凡士林外涂；1：高锰酸钾溶液或淀粉泡浴。环孢素和英夫利西单抗治疗红皮病性银屑病起效迅速，阿维A和MTX起效较慢，均作为目前治疗本病的一线用药。有时可联合用药。
一般不主张系统应用糖皮质激素，若患者中毒症状重、危及生命时，可谨慎采用。
5.关节病性银屑病（PsA）：
治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂。
①非甾体抗炎药适用于轻度活动性关节炎患者，但对皮损和关节破坏无效；
②抗风湿药起效较慢，虽不具备明显的止痛和抗炎作用，但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏，多用于中重度病例；
③生物制剂具有很好的临床疗效，并能阻止PsA影像学发展；
④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解关节肿痛有效；
⑤白芍总苷多年来治疗类风湿性关节炎，能减轻关节炎症状。
6.反向型银屑病的治疗：
该型以局部药物治疗为主，必要时可应用光疗，一般不采用系统治疗。弱中效糖皮质激素可短期用于反向银屑病的治疗。每日2次，连续用药不应超过2周；强效或超强效糖皮质激素易导致上述部位的皮肤萎缩，不主张应用。
钙调神经磷酸酶抑制剂通过阻断多种细胞因子的合成而发挥免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司软膏和1%的吡美莫司乳膏。他卡西醇软膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向银屑病皮损的治疗。
五特殊部位银屑病的治疗
1.头皮银屑病：
轻度头皮银屑病，嘱患者避免搔抓，局部使用中效糖皮质激素或者维生素D3衍生物，或两者配合使用；对于有较厚头皮鳞屑的患者，开始可以选用水杨酸制剂、焦油洗剂或植物油、矿物油封包过夜去掉鳞屑，然后短期间歇使用糖皮质激素制剂，或者使用糖皮质激素与维生素D3衍生物的复合制剂。
2.甲银屑病：
常用超强效糖皮质激素或维生素D3衍生物作局部封包治疗。
对甲母质银屑病（如甲凹点和甲纵嵴），仅外用治疗甲皱襞部的皮损就可能治愈甲损害；对于甲床病变（如甲剥离），先剪去甲板或外用高浓度的尿素软膏封包1周左右（涂药前用胶布保护甲周皮肤），使甲板软化、脱落，再局部外用糖皮质激素或维生素D3衍生物。
他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好，对甲凹点和甲剥离的患者，先外用1%甲氧沙林溶液于末端指部，再照射UVA，每周2-3次，有一定疗效。
3.外阴部银屑病：
应选用弱效、中效或软性激素。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位的银屑病有效。黏膜部位一般不能耐受维生素D3衍生物。避免使用刺激性的制剂如地蒽酚或维A酸类。
六特殊人群银屑病的治疗
1.儿童银屑病：
轻症患儿常规应用润肤剂，外用弱效糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑，尤其适用于瘙痒症状为主的患儿。
煤焦油是常用治疗儿童银屑病有效的药物，卡泊三醇用于儿童评价良好。窄谱UVB治疗儿童银屑病疗效肯定，致癌可能性较小，但应注意PUVA治疗不适宜于小儿。
最常用的系统治疗药物包括维A酸类、MTX和环孢素，这些药物一般仅用于脓疱性、红皮病性、关节病性或其他治疗方法无效的患儿，必须进行长期监测。
2.孕妇银屑病：
在孕前尽量使病情平稳或缓解，有利于平稳渡过孕期。润肤剂、局部糖皮质激素以及地蒽酚被认为对孕妇安全。UVB是继环孢素后的一种安全的二线治疗。
UVB的有效性在孕妇中并无单独评估，但是对银屑病患者的随机对照试验表明，其在65%的人群中有效。有数据表明，依那西普和英夫利西单抗对胎儿无影响，建议慎重选用。
3.哺乳期银屑病：
哺乳期妇女的一线治疗局限于润肤剂，适当局部外用糖皮质激素以及地蒽酚。局部治疗应该在哺乳后使用。维A酸类、MTX、环孢素、生物治疗以及PUVA在哺乳期妇女都是相对禁忌的。最安全的二线治疗是UVB，如果需要进一步治疗，应该缩短哺乳时间。
4.老年银屑病：
治疗较为困难，目前有效治疗的数据资料尚缺乏。主要是局部用卡泊三醇借他米松、UVB、倍他米松、依那西普和MTX治疗。当其他治疗无效时，需谨慎使用环孢素。
文章来源：皮肤专家
西安交通大学医学院苍龙岭皮肤病研究所
全国基层医生皮肤专业学习班通知
在大家的共同努力下，年全国基层医生皮肤专业第三期学习班圆满完成。应广大基层医生的强烈要求，继续举办第四期学习班，现将有关事项通知如下：
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肖生祥：西安医院皮肤病院常务副院长兼皮肤科主任、教授、主任医师、博士生导师；中华医学会皮肤性病分会委员及遗传学组副组长，中国医师协会皮肤科医师分会常委，《中国皮肤性病学》杂志副主编，《中华皮肤科杂志》、《临床皮肤科》等7中杂志编委。
牟宽厚：西安交通大学医学院第一附院皮肤性病科主任、主任医师、教授、硕士研究生导师；中国医师协会全国委员、《中国皮肤性病学》杂志编委、中西医结合学会陕西省副主委。
张键：西安交通大学医学院一附院皮肤性病科主治医师、一级讲师、皮肤性病学硕士。
穆欣：西安医院皮肤性病科主治医师、一级讲师、皮肤性病学硕士。
刘立红：《中国社区医师》杂志编委、新新医（原基层医生网）理事长。
詹鑫：苍龙岭皮肤病研究所所长、皮肤性病科主治医师。
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