运动疗法是小儿脑瘫常用的行之有效的方法，主要采用以下两大类技巧。 一、根据生物力学和运动学的原理，促进肌肉、关节活动和改善肌张力 (一)肌肉活动的基本运动形式和训练方法。 1.被动运动：被动运动是指全靠外力帮助来完成的运动，即由治疗师、患儿健肢或器械力量协助完成的动作，被动运动适用于各种原因引起的肢体运动障碍，可松弛肌肉痉挛、牵伸挛缩肌腱和韧带;保持和增强关节活动，防止肌肉萎缩，防治关节粘连和挛缩，并可增强本体感觉，诱发肢体屈伸反射，为主动运动作好准备。 被动运动手法和注意点：①活动的肢体应置于舒适、放松的肢位;②活动的顺序从近端关节到远端关节;③治疗师的手越接近关节越好，以一手控制拟活动的关节附近，另一手扶托关节远端;④操作动作应缓慢、柔和、有节律，逐渐增大活动范围至最大限度;⑤施力以不引起疼痛为度，避免突然施加暴力和冲击力，以防进一步损伤软组织。 2.助力运动：助力运动也称主动——辅助运动。即凭借治疗师、患者健肢、器械装置(如滑轮、回旋器)、气垫气球、水浴等方法的辅助或消除重力的影响下，引导和帮助患儿主动完成的运动。助力常加于肌肉开始收缩和结束时，尽量使主动运动为主，助力运动为辅。 3.主动运动：即在没有辅助情况下患儿自己完成的运动。主动运动能增强肌力、改善局部和全身机能。对小儿可设法采用趣味性的游戏活动，以引导患儿作自主运动。年龄稍大的脑瘫患儿，可指导他作医疗体操。 主动运动肌肉收缩的形式主要有两类： (1)等张收缩：就是肌肉收缩时，肌纤维长度改变，在肌张力基本不变的情况下所产生的关节活动;可分为等张缩短(向心性收缩)和等张延伸(离心性收缩)两种。肌肉等张收缩时，肌肉起止点两端缩短、接近。例如：股四头肌收缩产生伸膝动作;腘绳肌收缩产生屈膝动作。 (2)等长收缩：即肌肉收缩时，肌纤维长度基本不变，但肌张力明显增高，不产生关节活动，多用于成人瘫痪的早期康复和促进肌力。 4.抗阻运动：患儿在作主动运动过程中，除克服自身重力外，无其他负荷时，称随意主动运动。如需克服某些外加阻力，称抗阻主动运动。抗阻运动是在对抗外力的情况下所进行的主动运动，如利用沙袋负重训练等。此法可易化更多肌梭，促进和恢复肌力与耐力，增强关节的稳定性，抗阻运动注意事项：①仅适用于软瘫和手足徐动型患儿，痉挛型患儿不宜使用，否则会加重痉挛;②治疗师将阻力施加在受累关节的远端;③在活动范围的起始或终末施加最小的阻力;在动程中1/3段施加最大的阻力。 5.放松运动：在肌肉放松的情况下所进行的运动，分为主动放松运动和被动放松运动。放松运动常适用于痉挛性瘫痪，但脑瘫患儿常不易配合进行。 (二)增强关节活动范围、改善肌张力的训练： 脑瘫患儿运动障碍、关节活动减少。日久发生组织粘连或肌腱痉挛，使关节活动范围进一步缩小。关节周围有致密的韧带和疏松结缔组织等组成成分，在关节制动的情况下，韧带因受不到牵拉会自动缩短并失去弹性，疏松结缔组织则发生增生变性而成为致密的结缔组织，从而可造成挛缩。临床上常见预防挛缩比治疗挛缩容易得多也重要得多。在康复治疗中，首先要保持良好的肢位并保持关节的正常活动度。此法可分主动和被动关节活动训练。 1.牵张方法：牵张法适用于肌张力增高和痉挛肌群，张力低下者忌用。由于纤维组织具有粘滞弹性，当组织被牵张时，牵张应力逐渐增大，使组织延长;如维持其长度不变，组织内受牵张而提高的肌张力随时间延长就逐渐下降。根据以上特性，纤维组织的牵张宜采用恒定的中等的力量进行长时间持续牵张，或重复多次牵张。这样，牵引力去除后，纤维组织不完全恢复原长，从而可获得较好的牵张效果。配合按摩手法解痉效果更显著，具体方法为： (1)手法牵拉：痉挛型患儿牵张反射亢进，致使某些肌群的张力明显增高，而拮抗肌的张力相对不足。反复、多次牵拉活动，能使痉挛肌的牵张反射转为抑制，从而使痉挛肌肉放松。治疗师牵拉痉挛肌时，动作要柔和，以防肌腱损伤。同时，要使患者合作，避免哭闹、对抗和自己用力收缩，否则加重肌痉挛。快速牵伸手法又称急拉法，即对肌肉进行快速而轻柔的牵张，是一种低阈值刺激，可易化这些肌群，抑制对抗肌群。缓慢牵张的手法又称慢拉法，对痉挛肌有抑制作用。对轻度挛缩和肌痉挛者可采取持续的、缓慢的、小力量的牵张。 (2)器械牵引法：将需牵引的肢体远端部位套入牵引架，挂上重物，进行直接牵引或通过滑轮间接牵引。短时间的持续牵引，可易化拮抗肌，如屈肌、内收肌。操作注意事项：①牵引技巧应根据关节解剖、生理特点进行;②牵引力应集中作用在粘连或挛缩的组织上;③牵引肢体的近端关节应适当固定，才能达到牵引效果;④牵引力量宜适中恒定。小儿可从0.25kg的重量开始，以引起患儿轻微不适而又能从容忍受为度;⑤每次持续牵引10～20分钟左右，一日重复数次。因为纤维组织在温热条件下其顺应性增加，所需牵引的应力减少，牵引前后配合热疗，或增加牵引效果。 (3)其他牵引法：系列夹板、支架、石膏托、关节矫形器具等，可使关节短时、间歇固定于功能位和抗痉模式。此法可减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果，常用于痉挛较重或将发生挛缩的关节，以及前述牵张法解痉效果不明显者。有人建议在痉挛早期使用以避免发生挛缩。注意关节固定时应防止皮肤、血管受压。 2.医疗体操：治疗师根据患儿具体情况编制相应的肢体活动，指导患儿进行徒手操练或手握哑铃、体操棒操练。医疗体操有助于保持和增强关节活动范围。但对关节的牵张作用较弱,只能缓解较疏松的粘连和痉挛早期组织,矫正和牵张体操是治疗师按所需牵张的痉挛组织而设计的体操动作。例如，若要牵张一侧大腿内收肌群时，可令患儿侧身对墙而立，需牵张的腿靠近墙壁并间隔一定距离。可令患儿一手握住墙上扶手，或治疗师扶持他两侧髋部，然后患儿身体慢慢倒向墙壁一侧，使身体重心移向该侧大腿外展肌上(注意另侧足外缘不能离地)，然后再回复原状，反复操练。 3.悬挂练习：将拟活动的关节和肢体用三角巾托住，系上绳索，挂在钩子上，使需活动的关节部位对准挂钩，在消除肢体重力影响的情况下，增强关节活动范围。此法可用于肢体部分瘫痪儿童的自助训练。 4.肢体下垂摆动练习：将需活动的肢体置于自然下垂肢位时(肌肉处于松弛状态)作向前后、左右、斜线方向的节律性摆动，先使两侧肢体作同向摆动，再作两侧肢体反向交互摆动，逐渐加大摆动范围。其多用于肩、髋、膝关节活动受限时，利用惯性作用以增强关节活动范围，可牵伸粘连组织，因为在肌肉松弛状态下练习，易取得较好的效果，也有助于走步训练时上下肢体的协调和平衡能力。 5.器械摆动练习：此为利用关节回旋器及某些机械重力摆动机等机械，进行关节的主动或被动的节律性伸屈或旋转摆动活动，可增强关节活动范围和肌力，并能牵拉已发生粘连的关节。 6.放松性练习：主动性和被动性松弛练习，用于肌张力增高和肌痉挛患者。由于肌张力常受意志的影响，首先要使患儿思想上放松，否则不易成功，脑瘫儿常不易配合，也较难掌握。 (1)交替法：如欲使屈肌张力降低，可设法使伸肌张力增高，从而诱导屈肌松弛。由于拮抗肌可因主缩肌的紧张而产生负诱导。 (2)暗示法：创造舒适、平静的环境，治疗师用节律性的、柔和的、催眠的语调嘱患儿放松肢体。 (3)对比法：其治疗机理为肌肉强烈收缩后，通过诱导的作用，可使该肌肉产生相同程度的抑制性松弛效应。治疗师先控制患儿痉挛性屈曲的上肢呈最大程度屈曲、内收、内旋位持续3分钟，然后松手并使该上肢充分伸展和外旋位。 对脑瘫小儿大多采用被动的松弛练习，治疗师对痉挛的肌肉进行反复多次牵张，在肌肉紧张状态下，突然解除外力，使牵张反射转为抑制，肌肉即可放松。 7.平衡、协调性训练：平衡训练的基本步骤有卧位→坐位→站位，即重心由低到高;身体支撑面由大到小;双足站立间距由宽到窄;由双足站立到单足站立。此外，尚有静态平衡到动态平衡的训练等。协调性训练可逐渐增强关节灵活性和全身各部位间的配合.例如,从单关节或单肢到多关节或多肢活动;从同向运动到分离活动;从简单动作到复杂动作;从慢速活动到快速活动。此外，如练习手与手，手与口，足与口，眼与手、足间的协调能力。 二、根据神经心理学的原理和神经发育的规律，采用促进和强化的治疗方法 这一疗法主要采用刺激本体感觉神经或其他感觉器，经感觉中枢整合后，使神经肌肉兴奋性提高或降低的过程，以改善肌张力，促使主动运动困难或不协调的肌群容易完成某项活动。常用的促通技术有Bobath、Rood、Kabat、Temple-Fay和Brunnstrom、Vojta等技术。例如，利用牵张反射，用力牵拉要收缩的肌肉，促使肢体进行主动屈伸动作;利用姿势反射，如利用ATNR的反射活动，使某些肢体屈曲或伸展;利用兴奋拮抗肌的作用达到使对抗肌的抑制，即交互抑制作用;利用一些多肌群的共同运动模式诱发对角斜线运动和螺旋形运动;利用联合反应以诱发相应肌群的活动等。 以上两大类技巧实际上是互相渗透、互含内涵的，可根据各人情况选用。对痉挛型者行抗痉措施，对徐动型和软瘫者调节肌张力，宜关节加压固定和增强稳定性，总之，均需控制关键点，抑制异常模式，诱发主动运动。 康复咨询 - - 18912271 （康复辅具健康教育）
