首都医科大学康复医学院中国康复研究中心 ----刘建军 如果脑瘫儿童出现了尖足、足内翻、足外翻、剪刀步、屈膝、膝反张、屈髋、前臂旋前、拇指内收、握拳、屈腕、角弓反张等异常姿势，可以考虑肉毒毒素治疗。 1、肉毒毒素的适应征 肉毒毒素可以缓解脑瘫儿童的痉挛，这一结论已经被多项双盲对照试验所证实。但肉毒毒素的具体应用方法，目前还存在很多异议甚至争论，对此方法的研究也是方兴未艾。 在脑瘫康复中，注射肉毒毒素的目的有以下几个方面。（1）降低痉挛肌肉的肌张力，纠正异常运动模式，改善运动功能和运动姿势，如：小腿三头肌注射肉毒毒素，纠正尖足。（2）改善重度脑瘫儿童生活质量，降低护理难度，改善卫生状况。如：内收肌注射肉毒毒素，便于会阴部清洗。（3）延迟矫形外科手术干预时间，减少矫形外科手术实施率。（4）缓解肌肉痉挛相关性疼痛。（5）作为矫形外科手术前的探查工具，预测手术效果，帮助制定手术方案。 肉毒毒素适用于由于肌肉过度电活动引起的肌张力过强，包括肌痉挛及肌张力障碍，对由于肌肉的生物力学变化导致的肌肉固定挛缩则没有作用。因此，肉毒毒素仅适用于没有出现固定性挛缩的局限性肌痉挛及肌张力障碍患者。儿童年龄越小，对治疗的反应越好，这是因为年龄较小者很少有固定性挛缩，而且更容易接受运动模式的变化。对脑瘫患者来说，适宜年龄为2～6岁，最早可到4个月。但也有人认为，早期注射肉毒毒素可能会影响肌肉长期的生长和功能。 2、肉毒毒素在下肢的应用 在下肢肌肉肉毒毒素的应用中，小腿三头肌的报道较多。缓解小腿三头肌的痉挛，可以纠正尖足、足内翻，提高步速，改善步态。还可以纠正因小腿三头肌痉挛引起的膝关节反张、髋关节屈曲等异常姿势。内收肌的肉毒毒素注射，可以纠正双下肢内旋、剪刀步态，但更多的是为了便于护理，提高生活质量，预防或者延迟髋关节脱位、半脱位的发生。腘绳肌、髂腰肌的肉毒毒素的注射，也可以预防或者延迟髋关节脱位、半脱位的发生，并可纠正蹲踞步态。 脑瘫儿童下肢的异常姿势，明显存在不同类型间的差异，因而肉毒毒素的应用也有其特点。痉挛型偏瘫的患儿通常具有较好的步行能力，下肢异常姿势不复杂，以尖足、马蹄内翻足多见，肉毒毒素的治疗目的以改善步行功能为主，小腿三头肌注射效果比较理想。痉挛型双瘫的患儿，多见蹲踞步态，有些能独立步行，有些则需要辅助步行，注射肉毒毒素时需要认真分析原发性的异常姿势和继发性的异常姿势，有针对性的注射。痉挛性四肢瘫的患儿一般病情严重，多不能行走，要依靠轮椅移动，甚至终日卧床，终生需要专职护理。肉毒毒素的治疗目的仅为提高护理容易度。这一类型的脑瘫患儿内收肌痉挛比较严重，常会恶化会阴部卫生状况，增大护理难度，容易造成髋关节脱位或半脱位，所以内收肌的肉毒毒素注射是比较常用的。 下肢肉毒毒素的疗效评价方法，包括步态分析、粗大运动功能评价（GrossMotorFunctionMeasure,GMFM）、医师量化评分（PhysiciansRatingScale,PRS）等方法。近年的肉毒毒素治疗脑瘫的文献中，尤其推崇PRS法，因为它无需特殊设备，仅基于详细的临床观察即可完成，更具临床操作实用性。 3、肉毒毒素在上肢的应用 近年来，脑瘫儿童上肢痉挛的肉毒毒素注射的报道也日见增多，综合来看，疗效是比较肯定的。Lowe等人报道了42例偏瘫型脑瘫儿童上肢注射肉毒毒素的情况，提出应用小剂量、高浓度BTX-A定位注射的方法，可以缓解上肢痉挛，提高上肢功能。Autti-Ramo等人报道了49例儿童应用肉毒毒素缓解上肢痉挛，认为肉毒毒素可以预防上肢挛缩、易于训练功能、提高训练积极性。 上肢的肌肉体积相对较小，上肢和手的功能更重在精细运动技能上，对肉毒毒素注射反应敏感性比较高。如果肌肉自主运动控制能力较好，特别是感觉功能较好的情况下，治疗效果会很好。如果肌肉自主运动控制能力差，可能肉毒毒素治疗后表现出无力，功能没有太大改善。这就要求在上肢数目较多的肌肉中，合理选择关键的痉挛肌肉，合理选择注射剂量和范围。 肘关节屈曲痉挛时，应该合理掌控屈肘肌群的肉毒毒素注射剂量和范围，防止出现丧失屈肘能力，因为屈肘是上肢整体功能的基础功能之一，是确保手的空间位置准确而充分发挥手功能的前提，选择的肌肉多为肱肌、肱二头肌。前臂旋前是比较常见异常姿势，是由于旋前圆肌和旋前方肌痉挛引起的，以前者为主要作用肌肉，又因为旋前方肌位置比较深，难以准确定位，所以纠正此异常姿势，常做旋前圆肌的肉毒毒素注射。 腕关节屈曲和指关节屈曲常合并存在，主要是由于桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌痉挛造成的，肉毒毒素注射可以选此三块肌肉。拇指内收是由于大鱼际中的拇内收肌痉挛造成的，如果合并拇长屈肌的痉挛，则可能产生拇指置于掌心的异常姿势，肉毒毒素注射时要仔细分析。 上肢肉毒毒素的疗效评价方法，包括上肢技巧质量测验（QualityofUpperExtremitySkillTest,QUEST）、上肢医师量化评分（UpperExtremityPhysiciansRatingScale）、墨尔本上肢功能评估（MelbourneAssessmentofUpperLimbFunction）等方法，其中QUEST的使用更多。 4、肉毒毒素的其他应用 流涎是重度脑瘫儿童的常见的症状，痉挛型、手足徐动型脑瘫儿童均可以出现，不利于护理，易引发口周皮肤问题，对儿童心理也是比较大的打击。唾液腺分泌唾液的过程，不同于肌肉收缩，它是受副交感神经支配。副交感神经末梢分布于腮腺内，释放乙酰胆碱刺激唾液分泌。如果阻止乙酰胆碱释，则可以减少唾液分泌。基于此思路，开始有人尝试应用肉毒毒素。肉毒毒素注射减少流涎的报道陆续见于文献，Kim报道了两例，Alatas报道了三例，均有不错的效果。Banerjee等人做了严格的前后对照试验，证实唾液腺内的肉毒毒素注射确可明显减少流涎，改善生活质量。此项治疗，要在B超引导下进行，腮腺的注射剂量为1.4IU/kg，下颌腺的剂量为0.6IU/kg。 脑瘫儿童的吸气性喘鸣，是由于喉部肌肉张力障碍引起的。Worley报道了三例这样的脑瘫儿童，应用肉毒毒素注射在声带肌，明显缓解了症状，从而避免了气管造口术。 重度脑瘫儿童咀嚼肌的痉挛，会造成张口困难、口腔难以清洁、磨牙、下唇咬伤等症状，非常痛苦。Manzano等人应用肉毒毒素注射于咀嚼肌和颞肌，获得了患者和家长满意的认同。 扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
