白癜风的治疗方法 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4249431.html 第37章特发性震颤的药物治疗 病例： 女，71岁，手抖20余年。近几年开始影响书写、拿报纸杂志、使用餐具、用杯子喝水等活动。偶有头部震颤、声音颤抖，她不太在意。她母亲、姥姥、阿姨均患有特发性震颤（ET）。患者不喝酒。也不因震颤而感到尴尬。 查体：头部轻度的水平震颤，轻度的声音颤抖。没看到上肢的静止性震颤，双上肢向前平伸，可见姿势性震颤，指鼻试验时也出现震颤，但无辨距不良。无帕金森综合症或肌张力障碍，其他神经科检查正常。写字和画螺线（图37.1）呈典型的ET表现。 由于震颤已影响日常活动，故有治疗指征。普萘洛尔20mg，tid，慢慢加量到60mg，tid。用杯子喝水和使用餐具都很从容了，但写字还是不行。因脉搏已偏慢，53次/分，不再增加普萘洛尔的剂量，加用扑米酮25mg，1/晚，慢慢加量至50mg，bid。震颤改善，但感乏力。鼓励她，再用一段时间，数周后，乏力减轻。此后，剂量逐渐加大到mg。Bid，能坚持服药。书写改善，还能够穿针引线。震颤得到“满意”的控制。 讨论： 特发性震颤是最常见的运动障碍，大多数病例可以根据病史和体格检查直接得出诊断。在成人，主要和帕金森病鉴别。其他需要考虑的有：药物诱发的震颤（如丙戊酸钠、锂、环孢素、抗抑郁药），需要仔细询问用药史；甲状腺功能亢进（只有震颤，而无其他临床表现的很少）；Wilsons病（年轻病人）；肌张力障碍性震颤。 和PD的鉴别（表37.1）。 最有用的线索是来看病前症状持续时间，ET常为数年乃至数十年（童年即可发病），PD常少于1年。ET常从双手开始持续症状（病人常注意到明显的一侧，但检查时会看到是双侧的），而PD是单侧起病。饮酒常可暂时改善（60-70%）特发性震颤，而PD不受影响。ET病人～60%有阳性家族史，呈常染色体显性遗传特征；PD常是散发性，5-15%的病人有一级亲属受累。查体上，ET是姿势性和动作性震颤，手向前伸于鼻前、指鼻试验时明显，无真正的辨距不良。大多数病人姿势性和动作性震颤均有，只是以某一类型的震颤为主。静止时不出现震颤，但在未完全放松的情况下可以出现，看似静止性震颤。病程较长的ET，可以出现静止性成分，有时拟似PD的震颤。而PD的震颤，静止是最明显，在运动和作姿势时减轻，但在很短时间后，维持此姿势时，震颤“再现”。在PD早期，震颤和其他体征为单侧或明显的不对称性。PD患者行走时常出现震颤，而ET患者行走时不出现震颤。帕金森综合症的震颤特征是手指“搓丸样”或前臂旋前-旋后样，而ET则是手腕的屈伸为主。需要指出，大多数符合此典型特征，偶有例外。 伴随体征也有助于鉴别PD与ET。头部和声音震颤，支持ET；PD，上肢震颤外，可以累及同侧下肢，下颏、口唇、上颌。诊断PD有赖震颤合并其他体征：运动徐缓、僵直，而这些不会在ET病人出现。在大多数情况下，笔迹可以鉴别PD和ET，ET的书写是正常大小或写的大一些，可见震颤；PD是小写征，没有震颤。同样，画螺线时，PD患者是无震颤和画得小。 有些病例，PD与ET很难清楚分开，可以是二者并存。一些PD患者，先有长期的ET史，后出现典型的静止性震颤。一些长期ET病人，最终发展出PD体征或就发展成为PD。尽管DaTScan可以鉴别PD和ET，在大多数情况下，是不必要的。如果诊断不清，在做DaTScan之前最好还是去咨询运动障碍专家。
